4 有機磷酸酯類殺蟲劑中毒

有機磷酸酯類殺蟲劑可通過皮膚、胃腸道及呼吸進入機體。中毒機制是抑制體內膽堿酯酶活性，從而失去分解乙酰膽堿的功能，致使乙酰膽堿在其生理作用部位聚集，使其效應器持續興奮，引起多方面效應的臨床表現。[2]

4.1 臨床表現4.1.1 膽堿能神經興奮表現

（1）M樣癥狀：表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大汗淋漓、流涎、食欲減退、大小便失禁、心率緩慢、視物模糊、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、呼吸困難，嚴重者出現肺水腫。

（2）N樣癥狀：肌束震顫、肌肉痙攣、癱瘓，嚴重者可因呼吸肌麻痹而死亡。

（3）中樞神經系統癥狀：頭痛、頭暈、共濟失調、乏力、失眠或嗜睡、多夢、煩躁不安、譫妄、言語不清，嚴重者可發生昏迷、癲癇樣抽搐，往往因呼吸中樞麻痹死亡。

（4）心血管障礙癥狀：中毒早期出現心率快、血壓高，嚴重者出現中毒性心肌炎、心力衰竭及多種心律失常，心電圖可見心動過速或心動過緩、房室或室內傳導阻滯、復極異常、ST下降、T波低平或倒置。

4.1.2 中間期肌無力綜合征

急性有機磷中毒后1～4d，個別7d后膽堿能危象消失且神志清楚，出現以屈頸肌和四肢近端肌肉類似重癥肌無力癥狀，腦神經運動支所支配的肌肉以及呼吸肌的肌力減弱或麻痹為特征的臨床表現。患者先有腦神經麻痹，隨之抬頭困難，上肢及下肢抬舉困難，不伴感覺障礙，可見腱反射消失或減弱；此外，常可迅速發展為呼吸衰竭。高頻電刺激周圍神經時，發現類似重癥肌無力的誘發肌肉復合電位波幅呈進行性遞減的表現，提示神經肌肉接頭存在突觸后傳導阻滯現象。

4.1.3 遲發性多發性神經病

急性有機磷中毒后1～8周，膽堿能癥狀消失，出現感覺、運動型多發性周圍神經病變。其發生與膽堿酯酶抑制無關，而是由于有機磷化合物抑制了神經組織中神經靶酯酶并使其老化所致。出現四肢遠端對稱性感覺和運動功能障礙，臨床可表現為四肢麻木、刺痛、肌張力低、腓腸肌疼痛，四肢無力，以下肢為重，抬腿困難，走路呈跨越步態，雙足不能做伸屈動作，繼之雙手活動不靈活，難以完成精細動作，四肢肌張力低。嚴重者呈足下垂及腕下垂，四肢遠端肌肉萎縮，下肢腱反射減弱或消失，甚至癱瘓可伴顱損傷等體征。少數重癥患者可于發病2～3個月后隨著下運動神經元麻痹的好轉，可逐漸出現雙下肢肌張力增高、腱反射亢進，能引出髕陣攣或踝陣攣和病理反射陽性等錐體束征。病程長，患者難以完全恢復，為中毒后最嚴重后遺癥。

4.1.4 其他特殊臨床表現

（1）遲發性猝死：有機磷中毒經搶救好轉、病情恢復時，可突然發生“電擊式”死亡。多發生于中毒后3～15d，此乃有機磷對心臟的遲發性毒作用。心電圖表現Q-T間期延長，并在此基礎上伴發扭轉型室性心律不齊，導致猝死，多見于口服中毒患者。能引起心肌損害的有機磷農藥有樂果、內吸磷、對硫磷、敵敵畏、敵百蟲、甲胺磷、磷銨、馬拉硫磷、二嗪磷、久效磷、倍硫磷等。

（2）反跳：指的是有機磷中毒患者經搶救治療癥狀明顯好轉后，重新出現中毒癥狀且病情急劇惡化甚至死亡的現象。它多發生在急性中毒后2～15d。反跳發生前多有食欲缺乏、精神萎靡、皮膚濕冷、面色蒼白、惡心嘔吐、胸悶氣短、肺部噦音、瞳孔縮小、血壓升高、心率緩慢、流涎、肌束震顫等；隨后出現較嚴重的有機磷中毒表現，而且往往比最初的病情更重，可出現心肌病、心力衰竭、腦水腫、肺水腫及呼吸停止等。反跳發生的原因主要與洗胃不徹底殘留毒物繼續吸收、農藥種類，阿托品與膽堿酯復能劑劑量不足、停用過早或減量過快，體內毒物在肝內氧化后毒性增強的嚴重損害有關。敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷等中毒后都容易出現反跳現象。

（3）遲發性死亡：有機磷農藥中的雜質三烷基硫代磷脂是造成遲發死亡的重要原因。它本身毒性大，且可增強有機磷農藥的毒性。主要死亡原因為肺水腫。

4.2 診斷

急性中毒一般可分輕、中、重三級。

4.2.1 輕度中毒

短時間內接觸較大量有機磷殺蟲劑后，在24h內出現較輕的毒蕈堿樣和中樞神經系統癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、流涎、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、瞳孔縮小等。全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在50%～70%。

4.2.2 中度中毒

除上述癥狀加重外，還出現肌纖維震顫等煙堿樣表現。全血或紅細胞膽酯酶活性一般在30%～50%。

4.2.3 重度中毒

除上述膽堿能神經興奮或危象的表現外，可發生昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、心肌和肝腎功能損害。全血或紅細胞膽堿酯酶活性一般在300%以下。

4.3 治療4.3.1 終止接觸

將中毒者應立即脫離現場，經皮膚吸收中毒者，脫去污染衣物，用肥皂水徹底清洗污染皮膚、頭發、指甲。眼部受污染者，應迅速用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗左右。

4.3.2 口服中毒者應徹底洗胃

立即用溫開水或2%碳酸氫鈉溶液反復洗胃，敵百蟲禁忌用堿性液洗胃。馬拉硫磷、樂果、對硫磷、內西磷等禁用高錳酸鉀液洗胃。洗胃要徹底，直至洗出液無農藥味為止。洗胃后，從胃管中注入硫酸鎂或硫酸鈉60～導瀉。胃管保留一段時間，必要時再次洗胃。插管困難時，應速行剖腹胃造口洗胃術洗胃。

4.3.3 盡早、足量使用抗膽堿能藥物

抗膽堿能藥物有阿托品、鹽酸戊乙奎醚（長效托寧）、山莨巖堿（654-2）、樟柳堿（703）。阿托品是代表藥物。輕度中毒患者，可單獨使用阿托品，中度與重度中毒患者，須配合應用膽堿酯酶復能劑。對中、重度中毒患者必須盡早、足量、反復和維持用藥，以待達到阿托品化。阿托品化的指征為瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚尤其腋下干燥、無汗、口干、心率加快、肺部啰音消失。阿托品不能阻斷中樞神經的膽堿能毒蕈堿受體，故對中樞神經系統中毒癥狀無明顯效果。而長效托寧對中樞和周圍神經均具有較強的抗膽堿作用。長效托寧應用劑量充足的標準主要以口干、皮膚干燥和器官分泌物消失為主，與傳統的“阿托品化”概念有所區別。

4.3.4 合理使用膽堿酯酶復能劑

用于臨床的膽堿酯酶復能劑有碘解磷定、氯解磷定、甲磺磷定、雙復磷、雙解磷等。目前以氯解磷定為首選。膽堿能復能劑對已老化的膽堿酯酶無復能作用。首次用藥后再根據病情和血膽堿酯酶測定結果重復給藥。氯解磷定一般日量不超過10g。對口服大量有機磷農藥洗胃不及時或不徹底的中毒患者，應用復能劑的時間可適當延長。

4.3.5 復合劑的使用

多由兩種不同特點抗膽堿能藥和一種作用較快較強的復能劑組成的一類藥物。使用方便，適用于急救早期應用。

（1） HI-6復方：含膽堿酯酶復能劑雙吡啶單胯HI-6，并與阿托品、貝那替秦、地西泮復合。供肌肉注射。

（2）解磷注射液：它是由阿托品、貝那替嗪、氯解磷定制成復方制劑。供肌肉注射。

4.3.6 中間期肌無力綜合征的治療

應密切觀察病情，臥床休息。維持足量的阿托品和復能劑，維持水、電解質、酸堿平衡，輕度呼吸困難者給予吸氧；吸氧不能緩解的重度呼吸困難者予機械通氣，以維持生命。近年來一些報告表明，對呼吸肌麻痹患者，在機械通氣后給予突擊量氯解磷定，有助于患者盡早恢復自主呼吸，取得滿意療效，而未見明顯副作用。然而是否確實有效，尚待進一步觀察研究。

4.3.7 遲發性猝死患者重點在預防

對嚴重中毒患者在恢復期應做好心電圖監護，及時治療心律失常。特別要注意電解質對心臟的影響，其中低血鉀引起心律失常易發生猝死。一旦發生猝死，按復蘇程序進行搶救。

4.3.8 反跳的防治

反跳的防治重點在于早期徹底清除毒物。阿托品應早期足量使用使之快速阿托品化，嚴防不足與過量；膽堿酯酶復能劑應用要盡早、適量；注意反跳前各種臨床先兆癥狀的出現并及時給予處理。一旦明確出現反跳現象立即用阿托品首次劑量加倍靜脈注射，并反復給藥，直到癥狀減緩或消失，再逐步減量。樂果中毒宜更長些。

4.3.9 輸新鮮血液或換血法

用于重度中毒及血膽堿酯酶活性恢復緩慢者，以補充有活性的膽堿酯酶。

4.3.10 治療急性腦水腫

限制液體輸入量，及時脫水治療，甘露醇、糖皮質激素、速尿交替應用及改善腦功能藥物。

4.3.11 遲發性多發性神經病

治療措施與神經科相同，可給予中、西醫對癥和支持治療、理療及運動功能的康復鍛煉。